¿Cómo dividir los pocos recursos ante todos los pacientes en un estado de emergencia? ¿Cómo decidimos a quién tratar y a quién no hacerlo? ¿Hay que retirar la ventilación o su respirador a una persona mayor para dárselo a un joven porque se beneficiará más y tendrá más posibilidades de sobrevivir? ¿Quién puede seguir adelante? ¿Quién puede vivir y quién no? ¿Cómo, dónde, a quién asignar los recursos médicos y materiales disponibles de manera justa ante la pandemia del Covid-19? Se trata de saber qué se debe hacer, la necesidad de servirse de un protocolo normalizado para la actuación profesional. Cuando el médico hace una consulta supone que existen unas reglas estructuradas que le permitan saber lo que debe hacer; algo, en todo caso, que resultará insuficiente si no se establece un orden de precedencia entre los diversos principios que me lleve a comprender que la pregunta bioética fundamental es el tipo de persona que quiero ser, no tanto conocer el bien sino hacerlo.
En tiempos de crisis, el sistema de atención médica se ha visto abrumado y no hay suficientes recursos para todos. Es fácil imaginar el miedo del personal sanitario, su dolor incluso ante aquellos a los que ayudan y ven morir por falta de recursos. En todo el mundo, aunque nos lamentemos por el confinamiento, la mayoría nos quedamos cómodamente en nuestras casas para minimizar la transmisión del coronavirus mientras que los trabajadores de la salud se preparan para lo contrario, exponiéndose a contraer el virus, muriendo dando la vida. Los informes describen agotamiento físico y mental, el tormento de las decisiones difíciles de triaje y el dolor de perder pacientes y colegas, además del riesgo a la propia infección. Unido a las preocupaciones por su seguridad personal, manifiestan ansiedad por transmitir la infección a las familias.
La decisión de iniciar o finalizar la ventilación mecánica es una decisión de vida o muerte. A medida que la pandemia se acelera, el acceso al equipo de protección personal (EPP) para los trabajadores de la salud es una preocupación. Algunos esperan equipos por la escasez mientras atienden a pacientes infectados o reciben equipos que pueden no cumplir los requisitos. Muchos estados han desarrollado estrategias para racionar equipos e intervenciones médicas durante la pandemia. Estados Unidos reconoció la insuficiencia de máscaras N-95 de alta filtración para los trabajadores de la salud, lo que provocó una guía de contingencia sobre cómo reutilizar las máscaras diseñadas para un solo uso. En Italia, donde hay médicos llorando por los pasillos al tener que retirar algún ventilador, han propuesto dirigir recursos cruciales como camas de cuidados intensivos y ventiladores a los pacientes que pueden beneficiarse más del tratamiento. Daegu, en Corea del Sur, se enfrentaría a la escasez de camas y morirían en sus casas esperando ser admitidos. En Reino Unido, los requisitos de equipo de protección para los trabajadores se han reducido.
El Comité de Bioética de España corrige la guía de triaje publicada por la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias), que aconsejaba a los intensivistas no intubar a mayores de 80 años ni a personas con Alzheimer y con enfermedades neurodegenerativas teniendo en cuenta el «valor social» de los pacientes. Para el Comité de Bioética, el término «utilidad social» que aparece en las recomendaciones públicas resulta «extremadamente ambiguo y éticamente discutible, porque todo ser humano, por el hecho de serlo, es socialmente útil, en atención al propio valor ontológico de la dignidad». Cuando se habla de dignidad humana nos referimos a una dignidad ontológica o intrínseca, la que corresponde a todo ser humano por el simple hecho de serlo, al margen de sus cualidades.
Para el órgano asesor del Gobierno en materia de Bioética se debe prevenir la extensión de una mentalidad utilitarista o de prejuicios contrarios hacia las personas mayores o con discapacidad. El principio básico del modelo pragmático-utilitarista es el del cálculo atento de las consecuencias de la acción con base en la relación coste-beneficio. El cálculo coste-beneficio, traspuesto del plano individual al social, constituiría la regla moral para todos. La vida humana sería valorada según criterios economicistas de productividad o improductividad del gasto. Sin embargo, para el Comité de Bioética ni la edad ni el orden de llegada a solicitar asistencia pueden utilizarse como criterios de prioridad; lo contrario nos llevaría a un modelo contractualista, donde la ética se reduce a política. El criterio de la edad no puede ser utilizado para denegar o limitar la asistencia sanitaria y el recurso a determinadas medidas de soporte vital. Pero tampoco los conceptos que los intensivistas utilizan en su guía son compatibles con la Convención de la ONU, sobre todo los referentes a la supervivencia libre de discapacidad por encima de la supervivencia aislada o la que recomienda que cualquier paciente con deterioro cognitivo, por demencia u otras enfermedades degenerativas, no serían subsidiarios de ventilación mecánica invasiva.
Los principios éticos que deben guiar las decisiones de asignación de recursos en estas situaciones excepcionales, y a los que el Comité de Bioética hace referencia, son los establecidos por la Organización Mundial de la Salud en 2016 en sus Recomendaciones para la gestión de cuestiones éticas en epidemias: el principio de utilidad y el de equidad. El órgano asesor del Gobierno solicita unificar criterios de priorización a nivel nacional. El Comité de Bioética se decanta por ponderar la equidad. El principio de equidad es el que mejor se acomoda a un caso como el que nos ocupa. Priorizar a los más vulnerables se muestra prima facie como un criterio adecuado. La justicia supone una distribución equitativa de los recursos disponibles.
Una emergencia de salud pública hace necesario el deber de promover la igualdad moral de las personas y la equidad (justicia en relación con la necesidad) en la distribución de riesgos y beneficios en la sociedad. Es radicalmente injusto que los más amenazados por el coronavirus fueran los más perjudicados por esta crisis. Las consideraciones de equidad son importantes tanto desde el punto de vista procesal como sustantivo: se necesitan procesos de toma de decisiones justos, así como distribuciones equitativas de los escasos recursos humanos y materiales.
Hay algo también fundamental: garantizar la seguridad de los trabajadores de la salud, que son el recurso más valioso de un país. Además de la previsión adecuada de equipo de protección, deberán contar con otras medidas, como el descanso, el apoyo familiar y el apoyo psicológico. El Comité de Bioética encuentra justificado dar preferencia al personal sanitario en el acceso a los recursos disponibles, porque la mejor manera de proteger la salud de todos es proteger su salud y porque el principio de justicia exige priorizar a los que en beneficio de terceros han expuesto más intensamente su salud.
La tensión entre la orientación de igualdad y equidad de la ética de salud pública (expresada a través de una asignación justa de recursos limitados y un enfoque de la seguridad pública) y la orientación de la ética clínica centrada en el paciente (a través del respeto absoluto a la persona) exige un marco ético cuando las intervenciones de soporte vital no están disponibles para todos, precisa unos criterios éticos de priorización en un momento de pandemia que significarán un instrumento fundamental de confianza y de solidaridad.
Roberto Esteban Duque
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